O caso da Hemorragia Digestiva Maciça – Agora em Podcast!? Chega pra você paciente masculino, 57 anos, previamente hipertenso, etilista, com quadro de hemorragia digestiva alta, várias episódios de moderada quantidade de sangue vivo. Não conseguiu quantificar. Paciente está consciente, algo letárgico e desorientado. É encaminhado para monitorização. Sinais: PA: 110x54(72)mmHg PAM: FC: 110bpm, sat: 92% em aa, tax 36,6 glicemia: 145mg/dLÍndice de choque: FC/PAS: 110/110: 1HIDRATAÇÃO- 2 acessos periféricos calibrosos. (AVP > IO > CVC)- Você inicia reposição volêmica com o intuito de restaurar a pressão arterial o mais rápido possível e mitigar os danos na hipoperfusão periférica, causada pela perda de sangue aguda.- Solução cristalóide 1 a 2L - (Ringer Lactato de preferência).- Considerar que se o paciente for precisar mais do que isso para alcançar estabilidade, talvez ele precise de transfusão e quem sabe até protocolo de transfusão maciça.- Cuidado com excessos: muita solução cristalóide dilui os fatores de coagulação. Aumentar a pressão arterial pode aumentar o risco de sangramento.? Nesse momento você já colheu uma gasometria arterial e encaminhou sangue para análise laboratorial. ?? Hemograma, ureia, creatinina, sódio, potássio, TGO, TGP, bilirrubinas totais e frações, proteínas totais e fração, TAP, TTPA? GasA: pH 7.32 pCO2: 35 pO2: 75 BE: -18 Lac: 4 HCO3: 28De acordo com o nível de consciência, a pressão arterial, a FC, lactato, BE e índice de choque, você considera esse paciente em choque hipovolêmico grau III, com risco aumentado para desfechos ruins. Solicita ao banco de sangue para tipagem sanguínea e já solicita 2 concentrados de hemácias e avisa que este é um paciente potencialmente grave e talvez irá demandar múltiplas transfusões. Você é informado que a tipagem vai levar 20 a 30minutos. No momento o paciente não está exteriorizando sangramento. Você aguarda.De acordo com a história clínica você considera que este paciente pode estar sangrando por úlcera péptica ou por varizes esofágicas.TRATAMENTO ADJUVANTE- SUPRESSÃO ÁCIDA: - IBP: Pantoprazol ou Omeprazol dose dobrada EV - manter solução contínua ou de horário (dobrada) - reduz o risco de re-sangramento. E parece também promover hemostasia em outras causas de sangramentos que não úlcera, provavelmente pelo IBP neutralizar o ácido gástrico, causando assim estabilização do coágulo.- Antagonistas dos receptores H2 (ranitidina): NÃO demonstraram benefício - OCTREOTIDE: bolus 100mcg IV, seguido de infusão continua 50mcg/h por 24h e 25mcg/h por mais 12h (5 ampolas de 100mcg + 45ml de SF = 10mcg/ml. Iniciar 5ml/h por 25h e depois 2.5ml/h por 12h) - OU TERLIPRESSINA 2mg IV em bolus e depois 1 a 2mg IV a cada 4-6h- Parece também diminuir o risco de sangramento por causas não varicosas - SNG: Sem evidência de malefício ou benefício. Altamente desconfortável e doloroso.- ÁCIDO TRANEXÂMICO (reduz a fibrinólise bloqueando a interação do plasminogênio com a fibrina): NÃO há evidência de benefícios superior ao tratamento já estabelecido (IBP + EDA) para indicar seu uso. No trauma, possível benefício nas primeiras 3 horas. Não fazer doses de horário. - REVERSÃO DE COAGULOPATIVAS: Se uso de marevan, considerar vitamina K IV, e complexo protrombinico ou plasma.